與馬偕OT討論R-SFST

參與人員：林聲瑜、林苑真、歐欣怡 治療師

討論內容

1. 量表簡介：
2. 作為例行評估的執行方式
3. 施測流程說明
4. 修改R-SFST的建議

主要問題：

1. 由誰填寫問卷？這種自陳氏量表會不會因為個案病識感的問題，使得結果可信度不佳？

• 基本上自陳量表都會有這個問題。研究會做的方式是同時找家屬或臨床人員填答，並驗證個案填答結果與家屬（或臨床人員）填答結果的一致性；在宋麗玉老師的研究中，照顧者與病患的評估結果具有可接受之一致性（中等以上的相關、未達顯著差異）。
• 但是目前的研究目標為修改量表，使個案可以很容易地了解如何填寫量表、也知道題目所要表達的意思並據以填寫答案。個案填答結果的真實性是另外一個研究議題，目前還不需要考量這部分的問題，因此只要先由個案自填就可以了，不用找治療師或家屬填答。

2.作為例行評估的執行方式：

• 加入病歷中：治療師表示可以將測驗結果的總分記錄於電子病歷中（格式如下圖，治療師覺得所占版面可能過大，因此她們會再做調整。我需要把電子檔寄給治療師），但整份量表就不會夾帶在電子病歷中，而是需要以紙本保存（量表電子檔亦須給治療師，由她們準備紙本進行測驗）。

• 申請IRB病歷回溯：因治療師不太了解IRB的執行程序，所以有做簡單的解釋。（很慶幸自己有先查一下資料。我在想要不要幫治療師整理相關IRB資料，如：主持人資格、取得受試者同意書的流程等）。流程如下圖

       然而治療師想詢問是否可以先申請IRB再進行量表的測驗。因為如果先測試了，但之後要進行病歷回溯時，可能當初有評估的個案已經離院，就很難取得書面同意書，那麼測施到的資料就不能拿來使用了。她們比較傾向讓個案先同意測驗，再進行評估。不過如果先申請IRB，那應該就成為一般審查案件了（如同市療的短版社會功能量表研究計畫）。

       PS.....馬偕日間照護的流動率：一個月最多有5~6人會離院，單一個案待在日間照護的時間長度不一，有些可能幾個月就離開，有些可能會待半年或一、二年以上。

       PS.....與治療師討論結束後，我再打電話詢問馬階的IRB，申請病歷回溯的話是否可以免除書面同意；該單位人員表示，如果要查詢個人資料（如：診斷、性別、年齡、教育程度）就一定要有書面同意書。

• 樣本數收集時間：若要收集60份樣本，至少需要2~3個月的時間；但由於個案選擇標準中有一項為「精神症狀穩定」（最近三個月內未住院或接受急性治療），剛從急性轉過來的個案就不能測驗，而要等三個月確定症狀穩定後才能測，因此評估時間可能會再拉長。

3.訪談所要問的內容有哪些？是要開放式還是封閉式問答？

• 治療師認為可以先從開放式的題目逐漸調整為封閉式的。我列給治療師的問題，是我比較關心的內容（請見下列5項）。基本上訪談的題目沒問題，然第2項所指稱「量表的題目」可以更具體的說明有哪些題。

(A)    （若有漏答的題目）請問您為什麼沒寫到這些題目呢？是因為沒注意到，還是題目不符合您的生活狀況？

(B)     這份量表的題目會很難回答嗎？如果是，為什麼？（如：排版不好讀、不能理解題目的意思、字太小看不清楚等）

(C)     請問在娛樂次量表中，還有哪些是您有規律從事、但題目未寫到的娛樂活動？

(D)    請問在獨立-表現次量表中，還有哪些是您有規律從事、但題目未寫到的日常活動？

(E)     請問在職業/就業次量表中，能清楚知道該如何作答嗎？

4.受試者需排除曾有器質性疾患者。即使個案已戒斷藥物數年，仍不可納入樣本中，因為單純精神病性的個案以及因器質性疾患而造成精神問題的個案並不好區分。（收案標準已寫，在這裡只是再做一次澄清）

5.提醒治療師測試時的注意事項：

• 具有反向題，計分時需注意（須將計分方式做成電子檔給治療師）
• 需計時
• 於觀察記錄中記下個案常問問題
• 當個案出現漏答的狀況時，須請個案補寫，並詢問漏答的原因以及記錄漏答的項目。

6.(7/18加上)從事"服務(義工)訓練"的個案屬於何種工作類型？

• 在R-SFST職業/就業次量表中的第一題「目前工作類型」一共有10種：受雇於一般競爭性職場、自營、支持性就業、庇護性工廠、醫院或精神復健中心之工作訓練、無任何工作、家管、學生、退休、志工。
• 治療師表示有些個案程度還不足以進行工作訓練（有配額），但也沒差到不能從事一些簡單任務，因此會給這樣的個案進行所謂的"服務(義工)訓練"（像是看門、把文件整理整齊之類的，作約1~2小時）。但我原先設計的志工工作類型是屬於一般全職性志工，並沒有考量到這部分。進一步詢問治療師是否有必要再列出另一類型，但她們覺得算做「無任何工作」也可以。
• 不過我後來想到一個問題是我沒和治療師討論到的：有從事「服務訓練」的個案對這項訓練的認知是甚麼？是屬於工作訓練，還是志工，亦或是這不能算工作？這會影響到題目說明的敘述，如果說明的內容沒辦法讓多數個案獨自判斷，仍會影響團體施測時的填答狀況。我決定在訪談題目中多加上一題：「若個案勾選的工作項目類別和治療師認知中的不同，請治療師詢問並記錄個案選擇該類別的原因」。已加註於施測說明單上。

＊治療師認為於施測流程和量表都沒有甚麼問題，先測試看看再說。最主要的問題就是IRB的部分。

＊需要給治療師的電子檔包含：

• R-SFST問卷
• 結果記錄表格
• 施測說明單（加上計分方式）

和馬偕OT討論

時間：7/17(三)上午
地點：台北馬偕（精神科日間照護；平安樓5樓）
人數：3位治療師

討論主題：R-SFST介紹與討論
（已修改PPT）

R-SFST工作次量表-修改概念及方式

R-SFST社交/退縮&人際溝通次量表 - 題目參考

R-SFST獨立次量表 - 題目參考

分類方式主要是參考李柏森老師所發展的工具性日常生活活動量表，
但是設計題目的方向仍是以SFS或SFST為主（SFS或SFST包含的次領域：社區移動能力、財務管理、家庭建立與管理、備餐與清理、購物），並且把SFST中較攏統的題目寫得清楚一點。

R-SFST計畫詳細流程

統籌款申請

需準備的文件：

1. 完整的研究計畫、修正對照表－我需要完成的部分
2. 檢核表－由主持人處理
3. IRB入案證明－已送件，確定入案後會將證明單直接交給計畫主持人
4. 成果統計表（研究人員過去執行台北市政府衛生局統籌款補助計畫之成果發表統計）－由主持人處理

繳交期限：

需在4/15(一)之前將資料上傳，並在上傳後的兩日內以書面交至教研部－由主持人處理，但我得在4/11或4/12就把計畫書寄給李主任

R-SFST計畫預計進度／詳細流程

SFST研究計畫修改

• 前言

「精神分裂症如何影響病患社會功能」：

1. 論文前言不一定要寫，因為主要是要強調社會功能的重要性及普遍性，如果寫太多前因會轉移焦點。如果要介紹，只要簡單寫2~3行即可。

工具分類方式：

1. 成效評量(outcome)，是指介入之效果評量。設定治療計畫及目標，是指幫助介入過程的評量。用詞需要更精確幫助讀者理解。
2. 由於介紹的量表有些同時包含兩種功能，因此容易讓人混淆。所以不以功能作分類，改以個別介紹評估工具，再比較優缺點。

• 方法

1. 量表格式修改的範例可以多一點
2. 修改方法加上「增加團體指導語」
3. 認知訪談的部分加上「收案標準（用括號註明即可）」，並修改使用的目的（是用來改善修辭，而非篩選題目）
4. 收案標準的部分刪除「住於社區的個案」
5. 不使用DAS-II驗證收斂效度，因為已有褚氏日常生活量表評估ADL

SFST研究計畫－方法2

以下內容為第二部分。需再思考如何驗證收斂效度，及所使用的量表。

SFST研究計畫－方法1

方法：

本研究分成二部份：一、改良SFST與初步測試；二、驗證改良版 SFST之漏答率、再測信度、內部一致性、建構效度、收斂效度、天花板／地板效應。

以下內容為第一部分。很多是參考姿誼學姐的博論計畫。

SFST研究計畫－目的

SFST為目前常用於國內醫療院所與復健方案中之多向度社會功能評量表。然而將SFST自填量表應用於精神分裂症患者時，會因量表設計的缺失導致應用於團體施測時漏答率偏高，降低臨床使用效能；而有部分次量表的內部一致性較差或具有天花板效應，影響SFST之應用價值。故本研究目的為改良SFST之設計，以降低漏答率、改善心理計量之缺點，增進臨床與研究應用之可能性。另因研究者將增修SFST之內容，因此除了檢驗漏答率、內部一致性與天花板效應外，也會進行再測信度、建構效度、收斂效度之驗證，以確認修改版SFST之心理計量特性。

SFST研究計畫－前言2

前言1請看：http://lemon19900502.blogspot.tw/2012/12/sfst.html

我將方法中的議題（如：團體施測優點、施測心理計量目的）放在SFST缺點介紹的段落。不知道這樣寫是否反而無法凸顯SFST的問題？

關於"方法"撰寫的問題

之前和老師討論過之後，先以下列6項做為收案標準：

1. 經由精神科醫師依據DSM-IV診斷為精神分裂症之患者
2. 年滿18歲
3. 精神症狀穩定（BPRS）
4. 認知能力（MMSE）
5. 教育程度為國小以上
6. 若患者有嚴重腦傷和智能發展障礙之病史，及有物質濫用之診斷則排除之

若需以BPRS、MMSE作為收案標準，則需查詢是否有使用該量表對慢性精神分裂症患者作收案或研究。但很少有研究以這兩者作為收案標準，其原因有：大多研究是以PANSS來評估精神症狀；若使用MMSE僅是用來瞭解個案的認知程度；對於慢性的定義多為「一段時間內未有急性症狀復發」、「經醫師診斷為慢性」、「一段時間內未調整用藥」。


目前我只找到一篇碩論（關於QOL量表用在慢性精神分裂症的再測信度檢驗）有列為標準：BPRS等於或低於48分(精神症狀穩定)、MMSE大於或等於24分(智能狀態良好)。但我對於此標準有2個疑問。
第一，MMSE對於24分臨界值的定義是教育程度達兩年以上者應有此分數，表示受測者並無認知功能障礙；然而精神分裂症者是有認知功能問題的，只是該問題恐難以用此量表得知（因精神分裂症大多是較高階層之認知功能缺損）；若以24分為標準可能會讓人誤以為所選的個案認知能力都是還不錯的，我覺得並不適合。
第二，該BPRS的標準嚴格說來並非指精神症狀穩定，而是精神症狀不明顯。然而慢性精神分裂症患者仍會受到精神症狀的困擾，負性症狀即為最明顯的問題，也可能仍有妄想和幻聽的症狀，個案對於症狀調適的能力是影響個案是否能回歸社區的其中一項因素（此即為「復元」的概念：即使症狀存在，仍可以獨立於社區中生活）。因此直接以一個分數做為界斷標準並不適合。


我找到最詳細的以精神症狀為收案標準（PANSS）的研究會寫，「在過去一段時間（六個月）內，PANSS分數為未有顯著的變化（PANSS在該時間內增加或減少的程度小於20%）」。表示必須要在研究正式開始前先進行PANSS兩次測驗，再篩選條件適合的個案。在目前的研究計畫中恐怕不易進行。



我在整理一些文獻所列舉的收案標準後，將此研究計畫的收案標準改為以下7項：

1. 由精神科醫師依據DSM-IV診斷為精神分裂症之患者
2. 年滿18歲
3. 教育程度為小學以上>>>需要個案能自行閱讀書面資料
4. 住在社區>>>因為SFS強調受試者在社區生活的情況
5. 發病時間至今至少有兩年以上
6. 精神症狀穩定（3個月內未再復發、住院、或接受急性治療）、接受穩定的藥物治療（3個月內並沒有調整精神科用藥及藥量）>>>3個月是用SFS評估的時間範圍
7. 無嚴重腦傷和智能發展障礙之病史，無物質濫用之診斷

這樣資料來源都需藉由病歷得之。

修改後的收案標準不知是否可行？？

SFST研究計畫－前言

尚未把方法中的一些議題（如：團體施測優點、施測心理計量目的）放入前言。需再調整文章結構。應會補充在SFST介紹之處。

SFST研究計畫－writing tips

定義：只要找一個常用的定義就好

評估工具：分類型去比較不同工具使用上的差異及優缺（top down）>結論一定是SFS優點比較多，可補充宋對它的評價。最後再提到SFST。

心理計量驗證：參考範本寫法（藉此複習心理計量特性）、以學姊的文獻為驗證基礎、找尋發展SF評估工具時常用之樣本特性。

認知訪談：初步訪談的對象要與未來進行驗證時的對象相同。若受測者難以給予建議，仍可藉由詢問＂懂不懂＂題意來了解作答狀況。

改良SFST－2nd version

增加評估工具的背景介紹，並且修正SFST主要的問題。

SFST修改策略及問題

一、將整份量表的選擇題統一為表格式的填法，如：

題目	答案選項
1.         您會主動與別人交談嗎？	幾乎沒有	很少	有時	經常

讓受測者看完題目後可直接圈選符合題目的選項。

＊    在人際溝通次量表的第二題有五個選項，但計分只算0-3，因此欲將其改為四點量尺。如－

您跟別人交談有沒有困難呢？

很少有困難

有些困難

很困難

非常困難

二、社交/退縮、人際溝通次量表須增題，以提高內部一致性，也需驗證其建構效度。

＊    目前是先找原始SFS量表，但學姐提醒當初發展SFST時會刪題是因為題目可能不符合國情或實務上不實用，因此須先了解題目為何會被刪掉，考慮原因之合理性後再加題。

＊    其實原始SFS量表題目也不多，可能就需要自己想題目：

n   就SFST題目來看，社交/退縮次量表主要評估個案主動與他人互動的頻率。

n   就SFST題目來看，人際溝通次量表主要評估個案溝通的能力及溝通的困難度。

＊    增題最好要4題以上，才能做單向度(如：CFA)驗證。是否需要先想多一點，驗證的時候再刪題？

三、獨立－能力、獨立－表現次量表需增加難度或增加量尺

＊    目前是先參考原始SFS量表，需考慮的問題如上述第二大項第一點。

＊    我認為會有天花板效應主要是因為SFST對於任務描述較為廣泛，如做家務就包含了洗衣服、洗碗盤、掃地、整理房間，只要個案會做其中的一、兩項，可能就會認為自己在做家務的部分「可以勝任」或「經常獨自做」，但任務中活動難度又各有差異，這樣就會難以區辨個案間能力的差異。所以考慮以加難題目的方式來解決天花板效應。

＊    由於就SFST題目來看，獨立次量表主要評估個案IADL能力，除了找原始的SFS量表，我也列出一般對於IADL的定義應該有的功能：做家務、準備三餐、搭乘交通工具、使用電話、購物、金錢管理、健康管理。另外也找褚氏日常功能量表來列舉題目。

＊    要增加多少題目？怕太多會造成評估時間的延長。學姐建議可先列多一點，等驗證後再選較具有代表性的題目。

四、在職業／就業次量表須明確說明填答方法，並標示清楚題號。

＊    在第一題的部分，是先詢問有無工作後再填答相關小題。我想就可以直接在前面說明的時候告知受測者有工作就寫哪些題目，而沒有工作就寫其他題目。如：

以下題目是想了解您目前職業與就業的狀況。若您目前有在一般就業職場工作，請填寫第一大題的題目。若您目前沒有在一般就業職場工作，或是有在社區復健中心、庇護工場從事工作或復健課程，請填寫第二大題的題目。

＊    學姊提到，需將「工作」定義清楚，因為有些個案會認為在庇護工場所做的事是工作，有些則否。而部分個案不知道日間照護中心為何。因此我在上述說明中補充這部分的問題。但「在一般就業職場工作」這樣寫會不會對受測者來說仍然模糊？

＊    學姊另外也提到，在「有工作」的小題，主要計分的方式是看工作時數。沒有列入計分的題目（如：什麼工作、工作類型、工作持續時間），是否有必要讓個案填寫？但不計分的題目對於在了解個案的工作史有其重要性，我自己是傾向保留。不過如果在個案自填時都會跳過那些題目，大概也不用在這份問卷上問。

＊    個案大多不會填答其工作內容，我在想是不是因為不懂題目的意思，或許修改題目描述後個案比較知道要如何寫（把『什麼工作』改成：您的工作大多是要做甚麼事？）。

＊    由於2-4題是沒有工作的人才需要寫。因此我將這三題併入「無工作」的小題中。

改良SFST

文章架構：
背景／目的
    (1)SF對於精神分裂症患者之重要性
    (2)SFST之價值
    (3)SFST之缺點
    (4)研究目的
方法
    (1)改良SFST
    (2)驗證SFST改良後之心理計量特性
預期結果