請問您是否需要做家務？（住在機構者不用、家中社經地位好者不用、有看護者不用）
不用、因為並未住在家裡
不用、因為有請僱傭或看護幫忙做家務
不用、因為家人沒有要求
需要做家務－
◆以下題目是想要了解最近一個月您從事家務活動的狀況。請以您實際生活狀況，圈選題目中活動或事件發生的頻率或次數。
完全沒有／很少／偶爾／經常／總是
1.
您通常都會和家人分工完成家務嗎？
2.
您常因為家事的分工問題而和家人發生爭執嗎*？
3.
您常主動協助家人完成家事嗎？
（此為較普遍性的問題，主要詢問和家人合作的狀況，因而與以下題目分開說明）
◆請問您最近一個月有從事以下家事活動嗎？
完全沒有／很少／偶爾／經常／總是
1.
掃地、拖地
2.
整理床鋪
3.
洗衣服
4.
使用洗衣機、烘衣機
5.
晾衣服
6.
摺衣服
7.
使用瓦斯爐、微波爐、電鍋
8.
做菜煮飯
9.
準備簡單的餐點（如：三明治、莎拉）
10.
外出吃飯
11.
倒垃圾
12.
洗碗盤
13.
擦拭桌椅
14.
整理個人物品
15.
購買日用品（衛生紙、洗髮精、肥皂、牙膏、洗衣精等）
16.
外出買菜
◆請問您最近一個月從事以下家事活動時需要家人的協助嗎？
不用，可以自己完成，都不需要提醒或協助／需要家人提醒／需要家人些微協助／大多需要家人協助。
1. 掃地、拖地
2. 整理床鋪
3. 洗衣服
4. 使用洗衣機、烘衣機
5. 晾衣服
6. 摺衣服
7. 使用瓦斯爐、微波爐、電鍋
8. 做菜煮飯
9. 準備簡單的餐點（如：三明治、莎拉）
10. 外出吃飯
11. 倒垃圾
12. 洗碗盤
13. 擦拭桌椅
14. 整理個人物品
15. 購買日用品（衛生紙、洗髮精、肥皂、牙膏、洗衣精等）
16. 外出買菜
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後面兩段的題目有點像是SFS的獨立程度。不過頻率的部分，我並未特別強調是否獨自完成，因為在家人幫忙之下，也算是共同參與家庭活動的一種，我只要了解個案是否有過做家事的經驗；但我另外又會想再了解當個案從事活動的時候會不會需要幫助，因此有評量＂協助程度＂的題目。
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