以下是個案有從事工作時，所給予之評量項目：
（基本資料）
若有從事工作（包含一般競爭性職場、支持性就業、庇護工場），填寫以下問題：
主要的工作內容：
若於一般就業職場中，您的職位及職務
若於庇護性工場或社區復健中心中，您被分派的工作項目
一周工作的時數為 小時，全職／半職／兼職／比兼職還少
薪資：一般水準／最低薪資／少於最低薪資
（工作行為）
請問您在進行以下活動時有感到任何困難嗎？無／輕微／中度／嚴重／極嚴重
1.
了解交辦的工作內容
2.
仔細注意工作要求的細節
3.
時間內完成交辦的任務
4.
盡快完成工作任務
5.
達成工作的要求
6.
持續專注在工作上1小時
7.
準時上下班
8.
向他人請求協助以解決工作上的問題
請圈選從事以下活動發生的頻率。完全沒有／很少／偶爾／經常／總是
9.
在工作上常需要他人提醒，才會發現錯誤*
（職場人際互動）
請圈選從事以下活動發生的頻率。完全沒有／很少／偶爾／經常／總是
同事
1.
和同事討論彼此的想法和意見
2.
和同事起爭執*
3.
與同事分工合作或互相幫忙
4.
主動協助同事處理他的問題
5.
主動與同事聊天或聚餐
6.
覺得與同事相處融洽
7.
和同事相處感到焦慮*
上司／老闆
1.
當有問題或困難時，通常會和上司／老闆協調溝通
2.
與上司／老闆聊天或聚餐
3.
和上司／老闆起爭執*
4.
無法忍受上司／老闆的批評*
5.
覺得與上司／老闆相處融洽
6.
和上司／老闆相處感到焦慮*
客戶／顧客
1.
接受顧客的批評
2.
主動協助顧客
3.
經常對顧客感到憤怒*
4.
與顧客起爭執*
5.
和顧客談話時感到焦慮*
(對於工作的感受)
請圈選符合題目描述的程度。完全沒有／很少／偶爾／經常／總是
1.
覺得自己常常沒辦法做不好*
2.
覺得工作很不愉快*
3.
工作時容易焦慮*
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以下是個案沒有從事工作時，所給予之評量項目：
若無從事工作：
1.
請問您常會因為工作問題而和家人起爭執嗎？
完全沒有／很少／偶爾／經常／總是
2.
請問對於您來說，「找到一份穩定的工作」的重要性有多少？
完全不重要／不太重要／有些重要／很重要／非常重要
3.
請問您是否常因為沒有工作而感到焦慮、沮喪？
完全沒有／很少／偶爾／經常／總是
4.
請問您最近三個月內是否曾試著找工作？
完全沒有／很少／偶爾／經常／總是
5.
對於找尋就業相關資訊您覺得有困難嗎？
無困難／不太困難／有些困難／很困難／非常困難
6.
請問您平常如何安排您的時間？（日常生活安排）
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