◆以下題目是想要了解最近一個月您與您的家人之間相處的狀況。請以您實際生活狀況，圈選題目中活動或是件發生的頻率。
0=完全沒有 1=很少 2=偶爾 3=經常 4=總是
1.
您常和未與您同居的家人聯繫嗎？
2.
您在家中通常自己一人獨處嗎*？
3.
您在家中常主動開啟話題嗎？
原生家庭：
1.
您常和父母親連絡嗎？
2.
您常避免和父母親接觸嗎*？
3.
您常和父母親從事休閒娛樂活動嗎？
4.
您通常主動關心父母的生活情況嗎？
5.
您常向父母聊最近生活中所發生的事情嗎？
6.
您常主動邀請父母參與活動或聚會嗎？
7.
您常和父母分享自己的興趣和嗜好嗎？
8.
您常會找父母討論您的困擾或心情嗎？
9.
您常依賴父母的協助嗎*？
10.
當您和父母意見不合時，通常會按照對方的意思做*？
11.
您容易和父母起爭執嗎*？
12.
您通常能接受父母的批評嗎？
13.
您常主動邀請兄弟姊妹參與活動或聚會嗎？
14.
您常和兄弟姊妹分享自己的興趣和嗜好嗎？
15.
您常向兄弟姊妹聊最近生活中所發生的事情嗎？
16.
您通常主動關心兄弟姊妹的生活情況嗎？
17.
您常和兄弟姊妹相約見面或一起從事娛樂活動嗎？
18.
您常避免和兄弟姊妹接觸嗎*？
19.
您常會找兄弟姊妹討論您的困擾或心情嗎？
20.
您常依賴兄弟姊妹的建議或友誼嗎？
21.
您容易和兄弟姊妹起爭執嗎*？
22.
您常和兄弟姊妹連絡嗎？
23.
您通常能接受兄弟姊妹的批評嗎？
與配偶的關係：
1.
您常避免和您的丈夫/妻子接觸嗎*？
2.
您經常主動找丈夫/妻子一起參與活動嗎？
3.
您的丈夫/妻子會找您一起從事活動嗎？
4.
您經常關心丈夫/妻子的近況嗎？（包括生活、工作、學習等狀況）
5.
您經常和丈夫/妻子聊最近生活中發生的事嗎？
6.
您經常和丈夫/妻子分享令自己開心的事物，或分享自己的嗜好、興趣嗎？
7.
您的丈夫/妻子經常向您分享他的嗜好或感興趣的事物嗎？
8.
您常和丈夫/妻子談自己的困擾或心情嗎？
9.
您的丈夫/妻子常找您討論他的困擾嗎？
10.
當丈夫/妻子遇到困難時，您通常會想辦法幫忙他嗎？
11.
您常與您的丈夫/妻子起爭執嗎*？
12.
您通常能接受丈夫/妻子的批評嗎？
13.
當與丈夫/妻子意見不合時，您通常傾向讓對方用他／她的方式處理*？
14.
家中事務通常由您的丈夫/妻子處理*？
15.
您常依賴丈夫/妻子的協助嗎*？
與小孩的關係：
1.
您常避免和您的孩子接觸嗎*？
2.
您常主動與孩子聊天嗎？
3.
您常主動帶孩子外出出遊嗎？
4.
您的孩子常會找你一起從事活動嗎？
5.
您經常和孩子談論學校生活嗎？
6.
您常和孩子互相分享彼此的興趣或嗜好嗎？
7.
當孩子遇到困難時，您常會想辦法幫忙他嗎？
8.
您通常會傾聽孩子的困擾？
9.
您經常責備孩子或與孩子起爭執嗎*？
10.
當您和孩子意見不合時，通常會要求他要照自己的話做*？
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